区医保局近五年工作总结及未来五年工作思路
xx区医保局自xxxx年x月份成立以来，在市医疗保障局的业务指导下，紧紧围绕区委、区政府中心工作，始终以新时代中国特色社会主义新思想为指导，全面贯彻新发展理念，坚持实事求是，狠抓队伍建设，加强医保基金的运行和管理，推动城乡居民医保参保缴费、打击欺诈骗保、民生工程等各项工作有力有序开展。现将近五年工作总结及未来五年工作思路汇报如下：
一、近五年工作开展情况
（一）聚焦扶贫，民生工程成效显著。一是严格落实“双包”责任。在全区脱贫攻坚工作中承担“十大工程”中的健康脱贫工程医疗保障相关职责，“八大领域”中的基本医疗保险职责，以及xx镇xx村双包帮扶责任。按照区委区政府及扶贫主管部门的统一领导，切实履行主体责任，抓好扶贫“双包”工作，强化单位包村、干部包户各项帮扶责任落实，扶贫工作队长严格驻村开展工作，帮扶干部按月开展入户帮扶工作，有效保障了我区贫困县摘帽考评工作顺利完成。二是健康脱贫工程成效显著。认真贯彻落实《x省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》要求以及《x省健康脱贫综合医疗保障负面清单》制度，认真实施健康脱贫民生工程，对截至xxxx年底在册的全区建档立卡农村贫困人口实施以“两免两降四提高”和“先住院后付费”等为主要内容的健康脱贫综合医疗保障医疗保障政策，贫困人口医药费用综合医保补偿比例达xx%以上，就医负担显著减轻，为如期实现我区贫困县摘帽发挥重要作用。三是建成覆盖全民统筹城乡的基本医疗保障制度体系。参保职工和城乡居民无论住院、慢性病门诊还是普通门诊均可以享受基本医保、大病保险、医疗救助和财政兜底xxx与慢性病门诊补充医保xxx（限于建档立卡贫困人口）四位一体的“一站式”综合医保补偿待遇。四是扎实推进城乡医疗救助。医疗救助职能从民政局划转以来，区医保局主动与区民政局对接，认真了解全区医疗救助工作的基本情况，学习医疗救助工作的办理流程及工作中应注意的问题，进一步细化措施，制定经办服务流程，采取多项措施扎实推进城乡医疗救助和城乡居民基本医疗保险民生工程。会同相关部门共同制定我区xxxx年《xx区城乡医疗救助实施方案》，按月受理困难群众医疗救助申请，及时审批打卡发放。做好涉及医疗救助工作的来信来访、政策咨询等工作，接受社会监督。xxxx年城乡医疗救助累计救助xxxxx人次，发放门诊、住院救助资金xxxx万元，xxxx年城乡医疗救助累计救助xxxxx人次，发放门诊、住院救助资金xxxx万元。
五年来，全区城乡居民基本医保统筹支出xxxxxx.xx万元，大病保险累计支出xxxxx.xx万元，xxxxxx人次贫困人口获得综合医保补偿，共发生医药费用xxxxx.xx万元，综合医保支出xxxxx.xx万元，贫困人口综合医保补偿比例达xx.xx%。其中，基本医保xxxxx.xx万元，大病保险xxxx.x万元，医疗救助xxxx.xx万元，财政兜底“xxx”补偿xxxx.xx万元，慢性病门诊“xxx”补偿xxxx.xx万元。四项民生工程实施使得因病致贫、因病返贫现象得到有效解决。在此基础上xx区立足实际，因地制宜，制定了xx区补充医保“xxxx”和医疗再救助政策，截至xxxx年xx月xx日，享受待遇xxxx人次，兑付金额xxxx.xx万元，医疗再救助审核通过xxxx人，兑付金额xxxx.xx万元。
（二）落实政策，实现城乡基本医疗保险全覆盖。一是积极推进“两保合并”。xx区医保局严格按照《x市统筹城乡居民医疗保障的实施意见》和《x市统筹居民医疗保障工作方案》等文件要求，在积极推动城镇居民医保和新农合两项制度“并轨”，整合为“城乡居民基本医疗保险”，在覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理等方面逐步实现统一。二是强化参保征缴扩面。五年来，在市局下达参保任务指标的基础上，在区委区政府高度重视下，xx区医保局采取有效措施，强化扩面征缴工作，通过政策宣讲与解读，典型示范带动，以传统“纸媒”加“网媒”进行多样式宣传，让参保群众了解参保时间、程序和方式，利用定点医疗机构接触群众面广的优势，普及医保政策知识，超额完成城乡居民医保参保缴费，年均参保率为xxx%，城乡居民参保意识逐步提高，城乡医保覆盖范围进一步扩大。三是全力做好筹资动员。积极组织召开全区参保筹资动员会、协调会、调度会，做好乡镇经办人员培训。全力做好特殊困难群体参加城乡居民基本医疗保险资助，按照全额、定额补贴标准，分类汇总后确定资助人员名单，确保资助对象不重、不漏。四是加强医共体建设。实行按人头付费的总额预算管理，开通共管账户，确保医保基金专用账户安全、规范运行。
（三）强化监管，确保医保基xx全运行。一是持续开展打击欺诈骗保宣传。以打击欺诈骗保宣传为重点，在全区范围内采用多种方式向群众宣传医保政策以及欺诈骗保行为，努力营造全社会共同关注、打击欺诈骗取医疗保险基金行为的良好的舆论氛围。二是发挥社会监督。组织全区xxx家定点医药机构签订维护医保基xx全承诺书，坚决抵制欺诈骗保行为。对群众举报的骗保问题，坚持受理一起、查处一起。xxxx年以来，共处罚定点医药机构xx家（其中，解除医保服务协议x家，暂停医保结算x家，限期整改xx家），追回违规医保基金xxxx.xx万元，移送司法机关x例。三是加大监管力度。积极探索建立医保基金协同监管机制，联合区纪委、区公安分局、区扶贫局、区民政局、区市场监管局、区卫健委成立以分管副区长为组长的全区定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作领导小组。加强部门间信息互通，增进沟通协作，开展联合执法，形成监管合力。xxxx、xxxx年，联合区卫健委、区民政局、区财政局等多部门分别开展全区特困供养机构供养人员及建档立卡贫困人口住院诊疗专项治理和双随机”联合执法检查，切实提高监管效率，做到执法事项全覆盖、执法过程全留痕、执法结果全公开。四是加强协议管理。严格落实《关于对x市医保定点机构实行分级管理的通知》（xx医保秘xx号）、《关于对x市医保定点机构实行分级管理的通知》等文件精神，在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节中严格把关、加强监管，对违反协议约定骗取医保基金的行为进行动态量化分级评定，促进医保定点机构遵守和履行协议责任，规范医药服务行为。认真开展日常考核和年度考核，将考核结果与“两定”机构次年分级管理评定、服务协议续签、医疗费用总额控制指标挂钩。
（四）服务中心，服务大局，积极投入疫情防控阻击战。一是积极响应统筹安排。第一时间成立疫情防控与抗洪救灾应急小组，明确方案，落实责任，严格执行国家、省、市、区相关政策文件，确保防疫抗灾有令必行有险必除。二是救治为先，做好临时保障。执行疫情防控临时特殊报销政策，开通“绿色通道”，实行救人为先、急事特办、后补材料，提供便捷高效规范服务。向医共体牵头医院四院和人民医院各拨付xxx万元，用于确诊和疑似患者费用预付工作。做好新冠肺炎防控治疗药品供应保障，指导医疗机构按照新冠肺炎基本医疗保险病种对照编码，临时新增x个服务项目，即时维护核酸检测与抗体检测xx个项目价格。三是常态化开展疫情防控。派出x名党员干部组成应急工作队，下沉社区，常态化开展疫情防控。建立疫情防控工作台账，按照区疫情防控指挥部决策部署，严格执行日汇报工作。四是确保政策落实到位。放宽xxxx年度门诊慢性病报销办理时限，实现“延期办”，已结算xxxx人次的xxxx年度城乡居民医保门诊慢性病报销业务，兑付xxxx万元。截至目前，我区新冠肺炎确诊x人，发生医疗总费用xxxxx.xx元，经医保报销xxxxx.xx元。发热门诊新冠病毒检测xxx人，其中住院检测xxx人次，医保基金支付x万元。
五年来，在医保局全体职工的共同努力下，分别获得xxxx年xx区脱贫攻坚工作“优秀帮扶单位”，xxxx年度x市医保系统职工业务技能竞赛“最佳团队组织奖”，xxxx年xx扶贫榜样组织创新奖，医保办事分厅xxxx年度政务服务先进集体，xxxx年xx区三八红旗集体等多项荣誉称号。
二、存在问题
一是医保基金支付压力增大。医疗费用、医疗需求的快速增长、扶贫力度的不断加大、医疗技术的不断提高、医保服务的不断提升给医保基金平稳运行带来较大压力，且医保基金运行所面临的可持续压力还在增加。
二是医保信息化、智能化建设亟待加强。传统的零星报销审核、结算方式、精细化的审核扣款等传统手段已满足不了日益增长的医疗需求。
三是医疗保障政策宣传方式有待创新。宣传材料的可读性仍需加强，要用群众听得懂的语言、看得懂的形式向群众宣传以提高群众对医疗保障政策的知晓率。
四是医保干部队伍需要加强。要不断提高医保服务质量，切实转变观念、转变职能、转变窗口作风，强化干部执行力，力求群众满意。
三、未来五年工作思路
今后五年是实施“十四五”的五年，我局将以党的十九大报告精神和习近平总书记考察x时重要讲话精神为指引，认真贯彻落实“十四五”规划纲要，积极推进健康中国建设，进一步探索健全重大疾病医疗保险和救助制度，落实异地就医结算。扎实医保中心民生待遇保障建设，强化征缴信息中心“互联网+”医保服务建设，持续推进基xx全监管中心执法体系建设。在区委、区政府的正确领导下，深入落实《中共中央关于深化医疗保障制度改革的意见》，努力推动医疗保障事业发展取得新突破。
（一）继续扎实开展民生工程工作。结合省、市区政策规定，细化“十四五”期间医疗救助政策与“十三五”期间医疗救助支持健康脱贫政策，确保平稳过渡和衔接。认真执行补充医疗保险和城乡居民大病保险制度，健全补充医疗保险与基本医疗保险的待遇衔接机制，充分落实城乡医疗救助政策。进一步完善医疗救助经办流程，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。
（二）做好精准扶贫和乡村振兴的有效衔接。做好巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作，进一步发挥医疗保障在减轻患者就医负担维护群众健康方面的作用，为全面推进乡村振兴贡献医保力量。
（三）持续加强医保信息化建设。积极贯彻《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》要求，严格按照中央、省、市、区工作部署，深入推进“互联网+”医疗服务工作。一是做好“互联网+”医疗服务医保协议管理，落实“互联网+”医疗服务价格和支付政策，实现“信息和处方多跑路，患者少跑腿”。二是优化“互联网+”医疗服务医保经办管理服务，加快医保电子凭证、医保信息业务编码的推广和应用。三是强化“互联网+”医疗服务监管措施，推进“互联网+”医保结算服务，推行医保智能审核和实施监控，严格医疗行为和费用监管。
（四）加大力度打击欺诈骗保行为，确保医保基xx全。一是推进医保智能监控系统应用全覆盖，推进医疗保险医疗费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提醒、事中监督转变，从行政管制向监督、管理、服务相结合转变，从对医疗服务的监管延伸到医务人员。二是推进医保基金监管信用体系建设。建立健全针对定点医药机构、医药企业、医药执业人员、医保经办机构、参保单位、参保人员的信用评价机制。三是推进多部门综合监管机制建设。深化多部门协同联动，进一步厘清各部门职责，树牢“联合作战”意识，形成监管合力。建立健全线索移送、证据互认等执法协助机制，实施联合惩戒，共享监管处罚结果。四是推进医保基金监管执法机构和执法队伍建设。推动建立医保基金监管专职机构，加强执法队伍建设，提升执法人员的专业水平和法治意识，确保基金监管队伍稳定专业。
（五）完善药品耗材采购制度和药品目录动态调整机制。开展药品带量采购，规范药品网采工作。建立完善医保药品目录动态调整机制，突出基本保障作为重点，把更多救命救急的好药纳入医保药品目录。
（六）认真落实医疗保障政策，提高群众对医保政策的知晓率。严格执行省、市统一的医保政策，确保医保各项政策不打折扣地落实到位，切实维护好参保群众的利益。继续加大传宣传力度，不断扩宽宣传渠道，丰富宣传手段，充分利用广播、电视等传统媒体和微信、微博、网站等新媒体，发挥基层医疗保障队伍作用，重点突出报销比例、常见慢性病和特殊慢性病鉴定等医保政策，提高广大群众参保积极性和医保政策知晓度、满意度。
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