县医疗保障局上半年工作总结及下半年医保监管工作思路
xxxx年是中国共产党成立100周年，是“十四五”规划开局之年，又是全面建设社会主义现代化国家新征程起步之年。今年来，在县委县政府的坚强领导下，在上级医保部门的有力指导下，全局干部职工以“功成不必在我”的精神和“功成必定有我”的担当，开启医疗保障事业新篇章，以优异成绩向建党百年献礼。
一、上半年工作总结
（一）致力医保惠民，进一步践行始终把群众满意放在首要位置
1.以数字化改革为牵引，推进医保业务高质量办理。线上开通职工医保和城乡居民医保申报、参保凭证打印、家庭共济、网上备案等业务，引导群众通过浙里办APP、x政务服务网办理，真正做到让数据多跑路，群众少跑腿。推进“长三角地区一网通办”，目前已实现x、x、xx、x、xx、xx、x、x、x等x市、x省本级区域的双向医保关系转移接续。全面推广应用医保电子凭证，全县二级及以上定点医疗机构医保电子凭证接入改造率达xxx%，激活医保电子凭证xx.x万人，使用xxxxx人次。贯彻执行定点医药机构等xx项国家医保信息业务编码标准工作，全县xxx家医药机构完成系统接口改造，机构和人员赋码持续跟进，x月底迎接国家检查验收。
2.整合医保窗口资源，提升服务群众效能。优化经办服务流程，实现生育保险待遇核准、外伤医疗费报销、医疗救助及医疗费零星结报等医保费用支出类项目一窗受理，转外就医、特殊病种申请并入“报销一件事”，咨询台直接办理就医备案业务。今年来，医疗费用零星结报xxxx人次，报销费用xxxx余万元，就医备案xxxx人次，为群众打开便利之门。
3.聚焦解决突出问题，凸显服务全局担当。助力疫情防控，支付xxxx年新冠检测挂账费用xxx.xx万元，今年x月、x月疫苗接种费用xxx.xx万元，有效缓解了医疗机构资金压力。深入开展精准扶贫专项行动，第一、第二季度低保、低边户参保率达xxx%，排摸出xx名上年度医疗费用个人承担超x万元的困难人员，及时推送给慈善、扶贫办等救助机构，尽力避免困难群众“因病返贫”。解决历史遗留问题，全面稳妥完成军龄视同医保缴费年限政策落实工作，共计清退xxx人xxx.x万元，确保辖区内安全稳定。
（二）着力深化改革，进一步发挥医保助推“三医联动”作用
1.深化医保支付方式改革。制定《xx县基本医疗保险支付办法》，实行住院按DRGs点数法付费、门诊按人头总额预算付费。明确三家医共体集团按人头包干付费，年度服务人头xx万人，门诊年度预算基金总额x亿元，为医保基金合理控费和提升医保服务质量打下基础。
2.全面推进DRGs点数法付费。对我县xx家医院实施住院医疗服务按DRGs点数法付费，明确统筹基金年度总额预算为x亿元。建立互通机制，组织业务培训，开展走访调研，收集医院问题并加以指导，按要求完成特病单议及十五日返住审核，完成月度清算，着力提升医保精细化管理水平。
3.落实药品耗材集中带量采购。明确xx个药品月度采购量，制定上报机制，加强用药监测，定期考核分析，组织五家定点医院按时完成xxxx万粒（片）约定采购量，并要求在xx天内及时完成支付，提高我县回款率。多次沟通市局及定点医院，根据临床实际使用情况，完成国家、省药品集中采购续签和耗材集中采购填报工作，切实提高基金使用绩效。
（三）全力强化监管，进一步守护人民群众“救命钱”
1.保持基金严管高压态势。对x家医疗机构开展住院夜查，作出xx人住院费用拒付处理。实施异地交叉检查，综合扣付xx翁敬堂骨伤医院违规金额x.xx万元。对xx家医疗机构进行网上审核，扣减金额xxx.xx万元。开展“双随机”检查x次，组织全县xxx家定点医药机构自查自纠，涉及违规人次xxxxx人次，违规金额xxx.xx万元，医保扣付xxx.xx万元，拟退回费用x.xx万元。落实国家审计问题整改，追回xx名死亡人员支付医保待遇x.xx万元。根据市中心线索，排摸xxx家定点药店医保支付情况，存在超医保支付价费用总计xx.xx万元，均作综合扣付处理。追缴x名参保人员交通事故报销医药费，累计金额x.x万元。
2.加强定点医疗机构考核。局领导带队，分组对xx家医疗机构进行现场检查考核，评定AAA级x家，AA级xx家，A级xx家，B级x家，C级x家。根据检查反馈情况，对x家医疗机构违规情况各作出暂停x个月医保费用结算处理。
3.开展医保宣传月活动。组织定点医药机构学习《医疗保障基金使用监督管理条例》，开展警示教育，召开条例宣讲工作座谈会；印发《条例》、问答手册、宣传海报xxxxx份，展出易拉宝xxx个；在《今日xx》刊登《条例》及问答，xx医保微信公众号宣传违规使用医保基金典型案例；结合医保电子凭证推广，进医院、村、社宣传。
二、下半年计划
（一）做好医保经办政务服务事项清单迭代升级。
倒排时间节点，全面完成政务x.x平台事项网上办、掌上办。
（二）做好“带量采购”后半篇文章。
一是完成药品耗材集中采购约定使用量，纳入医保定点医疗机构协议管理和医保费用考核。
二是严格落实药品和耗材在x省药械采购平台上采购要求，不得擅自线下采购。
三是对临床必需、无法线上采购的药品耗材，按照x市药品耗材备案采购工作流程，做好备案工作。
（三）开展医保协议管理准入工作。
完善基本医疗保险协议管理，简化优化程序，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，确保医疗保险事业的可持续发展。
（四）进一步扩大异地就医直接结算覆盖面。
完成全县定点医院开通异地就医直接结算工作，动员全部乡镇卫生院纳入全国异地就医直接结算系统，新增定点医疗机构要求开通跨省异地直接结算服务，扩大我县异地就医直接刷卡范围。
（五）落实公立医院医疗服务价格调整工作。
对接市局、卫健等部门，研讨政策落实医疗机构范围，县级公立医院实施首轮医疗服务价格调整，指导医院做好医保目录匹配，纠正错误收费结算，规范政策运行。
（六）开展困难群众因病致贫返贫问题专项治理。
实现困难群众基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重保障”全覆盖，应保尽保。落实提高困难群众慢病门诊保障水平，防范和化解因病致贫返贫。
（七）开展打击医保欺诈骗保专项整治。
根据国家、省和市关于开展打击欺诈骗保专项整治要求，加强医保基金监管，维护基金安全。
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