县医保局2023年上半年工作总结
今年以来，县医保局按照县委、县政府和省、市医保局决策部署，持续深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，认真学习贯彻省委主要负责同志来阜调研讲话精神，深入贯彻落实“一改两为”工作要求，精心谋划 2023 年医疗保障重点工作，坚持各项工作开好局、起好步。具体总结如下：
一、主要工作情况
（一）民生保障有力有效。
县医保局认真学习学习贯彻省委主要负责同志来阜调研讲话精神，充分发挥党建引领作用，以“党建+”模式推动党建和医保业务工作融合，用心用情办好群众“急难愁盼”问题，提升服务群众质效，倾力倾情打造暖心医保。局班子成员坚持以解决保障改善民生、医保改革的突出问题和群众反映强烈的热点难点问题为出发点，围绕近期大额门诊政策执行情况、职工生育保险“免申即享”、职工门诊共济、医疗救助待遇落实、医保服务流程优化等重点工作，前往医疗机构开展调研活动，掌握基层工作现状、了解群众诉求、完善政策举措，强化调研成果转化运用，切实推动医保惠民政策落实落细、见行见效。2023年第一季度，全县医疗救助报补49028人次，报补金额2153.05万元。职工门诊共济8513人次，基金（个人账户）支付83.63万元。有力保障了群众就医看病的费用支出。职工生育保险“免申即享”实施以来享受66人次，费用3.96万元。
（二）乡村振兴深度参与。
一是全覆盖参保。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，确保农村低收入群体100%参保并实现动态全覆盖。二是动态监测。筛选监测对象、低保边缘户自付1.5万元以上数据15人，稳定脱贫人口、一般人群自付3万元以上数据673人，推送乡村振兴、民政部门加强监测，有效避免因病致贫返贫风险发生。
（三）基金监管利剑高悬。
一是宣传月活动氛围浓厚。强化医保政策宣传力度和深度，成立3个医保政策宣讲小分队流动宣传，印制“医保政策您问我答”宣传折页15万份，宣传海报5000份发放至村，协调县融媒体中心策划、制作医保政策宣传音频、视频，通过XX融媒微信公众号、爱XX视频号、应急广播等平台播出，采取网上有奖答题方式，举办“医保政策有奖知识竞答活动”，累计参加答题26845人次，抽奖15342人次，发放红包3828个。发挥基层医保服务站点宣传优势，完成覆盖县级、乡镇、村（社区）医保服务站点视频培训3次。
二是专项治理成效初显。县医保局聚焦检查检验、精神疾病、康复理疗、新冠疫情“乙类乙管”等重点领域，坚持全覆盖与抓重点、补短板，清存量与遏增量，强化外部监管与加强内部管理“三结合”，全面推进专项治理。2023年第一季度，开展检查检验、康复理疗类专项检查发现违规支出医保基金24.31万元。开展对2022年度居民医保（含日间病床病历）评审病历3127份，评审出违规病历1275份，涉及违规项目金额82.07万元，2022年度职工医保（含离休干部）评审病历925份，评审出违规病历925份，涉及违规金额73.67万元，违规费用已交回基金专户；通过日常巡察，追回违规支出的医保基金4.93万元，处违约金1.48万元，约谈定点药店8家，定点医疗机构1家。查实举报投诉案件4件，其中行政处罚2件，追回基金11.93万元，罚款17.93万元，约谈药店1起，解除药店1家。处理2022年疑点大数据和精神病专项检查，共计追回35家次定点医疗机构违规支出的医保基金52.33万元，暂停定点零售药店服务协议1家。
（四）便民惠民效能提升。
围绕深化“一改两为”具体要求，加强机关效能建设，结合医保实际，用心用情用力落实 “为民办实事、为企优环境”具体举措，建设惠民医保，不断提升医疗保障服务效能。落实信访工作责任制，开展医保领域信访突出问题专项排查，一季度共收到办结各类信访（咨询）件 134 件，信访（咨询）人对办理结果和办理态度总体满意度较高。探索优化基层医保服务“不见面”办理服务新模式，持续做实慢特病线上办理、手工零星报销、异地就医备案等业务的线上办理工作，自门诊慢特病网上鉴定系统上线以来，县医保局对全县医疗机构医保服务站人员进行业务培训，患者出院时由医护人员指导网上申请门诊慢特病，坚持“信息多跑路，群众少跑腿”的原则，目前网上受理2480人次，已办结2326人次，已通过1386人次，线下办理一类病种343人次。大额门诊报销落实方面，在乡镇卫生院医保服务站配备高拍仪，努力提高“医保速度”，避免老百姓跑腿。五月下旬在省市局的推动下，将实现就医结算“一码通办”、医保政策“一号问”、医保结算信息“随时查”。六月下旬将实现三类慢性病待遇“免申即享”、异地就医“自助备案”、医保政策“一张明白纸”、医保经办“同城通办”，医保更加暖心。
二、下一步工作打算
县医保局将持续落实省委主要负责通知来阜调研讲话精神，持续加大医保政策的宣传力度，尤其是加大偏远乡镇和偏远村的宣传覆盖范围，丰富宣传方式，进一步通过通俗易懂、耳熟能详的方式，开展好送医保政策下乡村活动，努力提高医保政策的扩大面和参保群众的受益面。加强基层医保经办人员的综合业务能力和服务水平建设。持续加大基层医保政策业务培训，提高基层医保业务服务水平和为民服务个宗旨意识，进一步加大医保公共服务平台的宣传力度，积极推广医保业务“网上办”、“掌上办”，形成运作高效的行风建设工作机制，以增强人民群众的获得感和满意度为切入点，积极努力解决好群众的“急难愁盼”问题，切实做到将好政策落实到群众心坎上。同时认真贯彻落实国务院常务会议审议通过的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，优化医保基金监管方式，做实常态化监管，加强信息智能监控和社会监督，进一步织密医保基金监管网，保障基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
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